Introduction

La transplantation hépatique est le remplacement d'un foie malade par le foie sain provenant d'un donneur humain (allogreffe) vivant ou cadavérique. La technique la plus couramment utilisée est la transplantation orthotopique, dans laquelle le foie natif est enlevé et remplacé par l'organe du donneur dans le même emplacement anatomique que le foie d'origine. La transplantation hépatique est aujourd'hui une option thérapeutique unanimement acceptée pour pallier aux maladies du foie en phase terminale, ainsi qu'aux insuffisances hépatiques aiguës. Il est également l'un des traitements les plus coûteux de la médecine moderne.

Historique

La première greffe de foie humain a été réalisée en 1963 à Denver aux États-Unis par une équipe chirurgicale dirigée par le Dr Thomas Starzl. Le Dr. Starzl a réalisé plusieurs transplantations successives au cours des années suivantes avant qu'un premier succès à court terme ait été atteint en 1967 avec une survie de un an après l'opération. Malgré le développement important des techniques opératoires, la transplantation hépatique est restée expérimentale dans les années 1970, avec une survie des patients à un an avoisinant les 25%. L'introduction de la ciclosporine (développée par l'industrie bâloise) a nettement amélioré la survie des patients, si bien que les années 1980 ont vu la transplantation hépatique devenir le traitement de choix pour les adultes et les enfants atteint de maladies hépatiques chroniques ou fulminante. La transplantation hépatique est maintenant effectuée dans la plupart des grands centres universitaires en Europe et ailleurs. A une année la survie des patients est de 85 à 90%, et les résultats continuent de s'améliorer, même si la transplantation hépatique reste une procédure lourde, avec un certain risque de complications. Malheureusement, la disponibilité des organes susceptibles d'être greffé est de loin inférieure au nombre de bénéficiaires potentiels, une réalité qui a stimulé le développement de la transplantation hépatique «donneur vivant».

Indications

La transplantation hépatique est potentiellement applicable à toute situation aiguë ou chronique entraînant un dysfonctionnement hépatique irréversible, à condition que le bénéficiaire ne dispose pas d'autres problèmes de santé qui s'opposeraient à une transplantation réussie. Le cancer du foie disséminé (métastatique), l'abus d'alcool actif, la présence infections opportunistes actives sont des contre-indications absolues. Bien que l'infection par le VIH fût autrefois considérée comme une contre-indication absolue, cette situation a changé récemment. L'âge avancé ainsi que les maladies cardiaques graves, les maladies pulmonaires ou d'autres maladies peuvent aussi empêcher la transplantation (contre-indications relatives). La plupart des transplantations hépatiques sont effectuées pour les maladies chroniques du foie qui mènent à une cicatrisation excessive et irréversible du foie (cirrhose). En cas de tumeur du foie non métastatique, nous utilisons les critères de Milan pour déterminer les patients qui pourront bénéficier d'une greffe de foie. Actuellement, en cas d'insuffisance hépatique majeure, il n'existe pas réellement d'alternative à la transplantation hépatique. Des thérapies de soutien à la fonction du foie peut éventuellement être entreprises (en attendant qu'un organe soit disponible), cependant ces supports externes au métabolisme du foie (dialyse par un foie bioartificiel) sont encore en cours d'évaluation préclinique et clinique.

Techniques

En général, la transplantation hépatique est effectuée de façon orthotopique, cela implique que le foie natif soit retiré et le nouveau foie placé dans le même emplacement anatomique. La transplantation peut être séparée en étapes comme étant composée de l'hépatectomie (ablation du foie), la phase anhepatique (sans de foie), la phase d'implantation et la phase post-implantation. L'opération se fait par une grande incision dans l'abdomen supérieur (sous les cotes principalement du coté droit). L'hépatectomie implique la dissection de toutes les attaches ligamentaires du foie, ainsi que la voie biliaire principale, l'artère hépatique, les veines sus-hépatiques et la veine porte. Habituellement, la partie retrohepatique de la veine cave inférieure est retirée avec le foie, bien qu'une autre technique puisse la préserver (technique "piggyback").

Le sang du donneur présent dans le foie sera vidé et remplacé par une solution de stockage réfrigérée spécialement conçue pour la préservation d'organes. Implantation implique des anastomoses (connexions) de la veine cave inférieure, la veine porte et l'artère hépatique. Une fois que le flux sanguin est rétabli dans le nouveau foie, les voies biliaires (canal cholédoque) sont anastomosées (connectées) à l'intestin grêle. L'intervention dure habituellement entre cinq et six heures, mais peut être plus ou moins longue en raison de la difficulté de l'opération et l'expérience du chirurgien.

La grande majorité des greffes de foie utilisent le foie entier d'un donneur non-vivant pour la transplantation, en particulier pour les receveurs adultes. Une avancée majeure en transplantation hépatique pédiatrique a été le développement de la transplantation hépatique avec un greffon de taille réduite, dans laquelle une partie du foie d'un adulte est utilisé pour un bébé ou un petit enfant. D'autres développements dans ce domaine comprennent la transplantation du foie partagé («split»), dans lequel un foie est utilisé pour les greffes pour deux bénéficiaires, et la transplantation foie de donneurs vivants, dans laquelle une partie du foie d'une personne en bonne santé est retiré et utilisé comme greffe pour une autre personne (en générale un lien familial ou émotionnel fort lie ces deux personnes). Une transplantation hépatique pour un receveur pédiatrique implique l'ablation d'environ 20% du foie du donneur (partie gauche). Cette partie «repousse» dans les quelques semaines qui suivent.

Médicaments anti-rejets (immunosuppresseurs)

Comme la plupart des allogreffes d'autres organes, une greffe du foie sera rejetée par le bénéficiaire à moins que des médicaments immunosuppresseurs soit utilisés. Les traitements immunosuppresseurs pour les différentes transplantations d'organes sont relativement similaires, plusieurs médicaments ant-rejets sont maintenant disponibles. La plupart des greffés du foie reçoivent des «corticostéroïdes» (cortisone) associé à un «inhibiteur de la calcinuerine» tels que la ciclosporine ou le tacrolimus, avec en plus un «antimétabolite» comme le mycophénolate mofétil.

La transplantation hépatique est unique en ce qui concerne le risque de rejet, car celui-ci diminue au fil du temps, cependant les bénéficiaires ont besoin de prendre des médicaments immunosuppresseurs pour le reste de leur vie. Il est théorisé que le foie peut jouer un rôle encore inconnu dans la maturation de certaines cellules se rapportant au système immunitaire.

Rejet de greffe

Après une greffe du foie, il existe trois types de rejet qui peuvent se produire. Il s'agit du rejet hyperaigu, le rejet aigu et le rejet chronique. Le rejet hyperaigu est causé par des anticorps anti-donneurs préformés, c'est-à-dire une exposition préalable accidentelle préalable aux composants du donneur. Le rejet hyperaigu se passe dans les minutes ou heures après la procédure de transplantation. Il est actuellement rarissime en raison des tests effectués avant la greffe (crossmatch). Le rejet aigu est la plus fréquente et la principale cible des agents immunosuppresseurs. Le rejet aigu est généralement observé dans les jours ou semaines qui suivent la transplantation. Le rejet chronique est la présence de tout signe et symptôme de rejet, après 1 an. La cause du rejet chronique est encore inconnue, mais un rejet aigu est un prédicteur important de rejets chroniques. Le rejet du foie peut survenir à tout moment après la greffe. Les résultats de laboratoire montrent un élévation des tests hépatiques. Les signes du rejet comprennent, l'encéphalopathie, une jaunisse, des ecchymoses et une tendance aux saignements. Il existe également des présentations non spécifiques comme des malaises, une anorexie, des douleurs musculaires, une fièvre, une légère augmentation du nombre de globules blancs.

Résultats

Le pronostic est assez bon. Toutefois, il dépend du type de maladie qui a conduit à la transplantation. Il n'existe pas de modèle exact pour prédire les taux de survie, ceux qui bénéficient d'une greffe ont une chance de survie de 58% à 15 ans. Une défaillance du nouveau foie survient chez 10% à 15% des patients. L'échec de la greffe est parfois du à une maladie préexistante dans l'organe donné. D'autres problèmes sont les complications survenant pendant l'opération (problème dans la connexion des différents vaisseaux), elles peuvent conduire à une greffe non fonctionnelle.

La transplantation hépatique avec « donneur vivant »

La transplantation hépatique avec « donneur vivant » a émergé dans les dernières décennies comme une option thérapeutique alternative pour les patients présentant une maladie hépatique au stade terminal. Les principales indications à un tel geste sont la cirrhose et / ou le carcinome hépatocellulaire (cancer du foie), ces derniers sont souvent imputables à un ou plusieurs des éléments suivants: l'abus d'alcool au long cours, l'hépatite C et l'hépatite B non traitées et ceci après plusieurs décennies d'évolution. Le concept de la transplantation hépatique avec « donneur vivant »  a émergé en réponse à la pénurie généralisée de foies de donneurs décédé, et s'est révélée possible grâce à la remarquable capacité de régénération que possède le foie humain. Durant cette opération un morceau de foie sain est prélevé sur une personne vivante et transplanté au receveur après que le foie malade  a été enlevé.

Historiquement, la transplantation hépatique avec « donneur vivant »  a commencé comme un moyen pour les parents d'enfants atteints d'une maladie grave du foie, de donner une partie de leur foie sain pour remplacer l'ensemble du foie endommagé de leur enfant. La première transplantation hépatique avec « donneur vivant » a été effectuée la première fois avec succès par le Dr Christoph Broelsch au Centre Universitaire de Chicago en novembre 1989, lorsqu'une fillette de 2 ans, Alyssa Smith, a reçu une partie du foie de sa mère. Plus tard, la transplantation hépatique avec « donneur vivant » s'est révélée possible également d'adultes à adulte, et est maintenant pratiquée dans quelques grands centres universitaires. Elle est considéré comme techniquement plus exigeante que la transplantation d'un foie cadavérique, et pose également des problèmes éthiques inhérents à la réalisation d'une opération chirurgicale majeure (hépatectomie) sur un être humain en bonne santé. Dans une étude récente, le risque de complications chez le donneur est d'environ 10%, et c'est très rarement qu'une seconde opération est s'avère nécessaire. Les problèmes courants sont les fistules biliaire, une stase gastrique et les infections postopératoires, elles sont plus fréquentes si l'on prélève le lobe droit du foie. Le décès après la transplantation hépatique avec « donneur vivant » est actuellement <1% (0% au Japon, 0,3% aux USA).

Habituellement, 55 à 70% du foie (le lobe droit) est prélevé sur le donneur vivant. Après l'intervention le foie du donneur se régénère rapidement, si bien que sa fonction est à nouveau de 100% en 4-6 semaines, il retrouve sa taille initiale dans les semaines qui suivent. Il est possible d'enlever jusqu'à 70% du foie d'un donneur sans courir de risques supplémentaires. Le retour à une taille et fonction normale mettra plus de temps chez le receveur.

Les donneurs vivants sont exposés à des risques et / ou des complications éventuelles après l'opération. Par exemple, des caillots de sang peuvent se former dans les voies biliaires et provoquer une jaunisse, cependant ces complications sont traitables sans nécessiter une ré-intervention. Bien que la mort soit un risque que d'un donneur vivant doit être prêt à accepter avant la chirurgie, le taux de mortalité des donneurs vivants reste très faible.

Exigences pour être candidat au don de foie

Tout membre de la famille, parent, frère ou sœur, enfant, ou conjoint peut faire don de son foie. Les critères d'un don du foie comprennent:

• Être en bonne santé
• Avoir un groupe sanguin qui correspond ou est compatible avec le receveur (compatibilité ABO)
• Avoir le désir de bienfaisance par le don, ceci sans motivation financière
• Avoir entre 18 et 60 ans
• Être de même poids/taille ou plus que le bénéficiaire
• Avant de devenir donneur, toute une série de test sont effectué. Un scanner ou une IRM sont effectuées pour obtenir une image précise du foie du receveur. Dans la plupart des cas, ces examens prennent entre 2 et 3 semaines. Les frais des examens pré- et post opératoires ainsi que l'opération elle-même sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie du receveur.

Complications

Très peu de personnes nécessitent une transfusion sanguine pendant ou après la chirurgie. Même si cet intervention est très sûre, tous les donneurs potentiels devraient connaitre le risque de décès qui est de 0 à 0.5%. Les autres risques de don d'un foie, sont notamment les saignements, les infections, une incision douloureuse, la possibilité de formation de thrombose dans les vaisseaux anastomosés et une longue convalescence. La grande majorité des donneurs récupèrent complètement et durablement de l'opération dans les 2-3 mois.

Transplantation hépatique pédiatrique

Chez les enfants la transplantation du foie « donneur vivant » est également une pratique acceptée par l'ensemble de la communauté scientifique. Cette possibilité qu'ont les parents qui veulent faire don d'une partie de leur foie à leurs enfants / nourrissons malades a considérablement réduit le nombre d'enfants qui seraient décédé en attente d'une greffe. Avoir un parent en tant que donneur a aussi rendu cette intervention beaucoup plus facile à supporter pour les enfants et leur parents, ceci grâce au fait que les deux patients sont dans le même hôpital, cela contribue à stimuler le moral des uns et des autres.

Avantages

Les avantages de la transplantation hépatique avec « donneur vivant » a quelques avantages sur la transplantation avec « donneur cadavérique », y compris:

• La greffe peut être faite de manière élective
• Il y a un moins de complications et de décès (car on évite ceux qui surviennent pendant l'attente d'un don d'origine cadavérique)
  

Screening des donneurs

La majorité des centres de transplantation hépatique affiche d'excellents résultats sur la survie des patients à long terme. Le don vivant d'un organe est une approche multidisciplinaire. Tous les donneurs de foie doivent subir une évaluation médicale complète. Comme dans la plupart des centres, il existe une équipe médico-soignante spécialisé en transplantation qui est à même de donner des informations spécifiques sur l'intervention et de répondre aux questions que les familles peuvent avoir. Le processus d'évaluation du donneur est strictement confidentiel, même vis-à-vis du receveur. Tous les efforts sont faits pour s'assurer que le don d'organes ne se fait pas par la contrainte d'autres membres de la famille. L'équipe de transplantation fournit à la fois au donneur et au receveur, ainsi qu'aux membres leur famille, les conseils approfondi et le soutien nécessaire tout au long du processus de guérison.

Mise à jour mercredi 31 août 2010, Dr Raphael Meier