La chirurgie transluminale par orifices naturels (NOTES) est un concept passionnant, permettant d’envisager une chirurgie sans cicatrice en abordant les cavités corporelles ou organes par voies naturelles (tractus digestif, génital féminin, urinaire). Alors qu’une nouvelle instrumentation nécessitée par la chirurgie NOTES se développe, de multiples interventions NOTES ont été réalisées avec succès chez l’homme. Cette approche, combinant l’expertise chirurgicale et endoscopique nécessitant des progrès techniques et une validation clinique, aura un impact sur la chirurgie de demain de par la demande de la population pour une chirurgie sans cicatrice. L’avenir nous montrera si la chirurgie se fera par NOTES ou si la chirurgie minimalement invasive bénéficiera des apports techniques de cette nouvelle approche afin d’être la plus respectueuse de l’image corporelle.

Ce type de chirurgie est en plein développement durant cette dernière décennie. Après des expériences précliniques prometteuses, les premiers cas humains ont démontré sa faisabilité et son acceptation par la population. Elle représente l'espoir d'une chirurgie moins mutilante de l'image corporelle qui correspond à une demande de chaque patient devant bénéficier d'une intervention chirurgicale.

définition

La chirurgie NOTES est caractérisée par la perforation intentionnelle, pour créer une voie d'abord, d'un viscère au moyen d'un endoscope (flexible ou rigide) pour atteindre une cavité corporelle (péritoine, etc.) ou un organe en vue d'une intervention chirurgicale. Ceci dans le but de réaliser une chirurgie sans abord transpariétal et sans effraction cutanée, donc sans cicatrice, respectant ainsi au maximum l'image corporelle du patient. L'absence d'effraction pariétale (cutanée et musculaire), en plus d'offrir un avantage cosmétique, permettrait de diminuer les douleurs postopératoires et ainsi favoriserait la récupération après chirurgie.

historique

Le développement de la chirurgie NOTES découle des progrès réalisés en endoscopie thérapeutique au cours de ces dernières décennies impliquant de nombreux développements techniques. Les premières interventions réalisées chez l'homme par abord transluminal sont des nécrosectomies pancréatiques transgastriques par Siefert H. et coll. Alors que les premiers abords transluminaux de pathologies abdominales, sous forme de drainage de pseudokyste pancréatique, sont plus anciens et datent des années 70. L'intérêt pour cette nouvelle approche thérapeutique s'est développé à la suite de la publication par Kalloo AN. et coll. de péritonéoscopie par abord transgastrique en 2004. Le terme NOTES a été introduit en 2005 pour définir cette technique. Durant l'année 2004, Rao GV. et Reddy DN. ont rapporté, lors de plusieurs congrès internationaux, peu après la parution du travail expérimental de Kalloo AN. et coll. la réalisation d'une série d'appendicectomies transgatriques en Inde chez l'humain. Depuis, de nombreuses études sur modèles précliniques et de cas cliniques ont montré la faisabilité de la chirurgie NOTES pour diverses indications faisant grandir les espoirs portés par cette nouvelle approche. Durant l'année 2007, la publication de cholécystectomies NOTES a déclenché une vague d'intérêts majeurs pour la chirurgie NOTES.

attentes des patients

développement expérimental

Une grande partie des avancées de la chirurgie NOTES se fait actuellement sur des modèles précliniques, ceci d'autant plus que des développements techniques sont encore nécessaires pour cette chirurgie. La faisabilité de divers gestes chirurgicaux spécifiques ou interventions a été validée expérimentalement. Ainsi, des péritonéoscopies, cholécystectomies, appendicectomies, ligatures de trompes, hystérectomies, anastomoses biliodigestives, entéro-anastomoses, splénectomies, sutures gastriques, sutures coliques et médiastinoscopies ont été réalisées avec succès.

développement clinique

Comme évoqué plus haut, l'intérêt pour la chirurgie NOTES s'est développé suite à la publication des premiers cas traités par cette approche. Ainsi, des appendicectomies par abord transgastrique ont été les premières interventions intrapéritonéales humaines par chirurgie NOTES rapportées en 2004. Par la suite, la même équipe indienne a rapporté des ligatures de trompes par voie transgastrique. Puis en 2007, les premiers cas de péritonéoscopies diagnostiques ont été décrits. La même année, la description de cholécystectomies NOTES par abord transvaginal a été publiée par plusieurs équipes. Dans tous ces cas de cholécystectomies, exceptés ceux rapportés par l'équipe de Scott D. et coll., au moins un abord transpariétal fut nécessaire pour assister la procédure. Cette année, quelques séries de cholécystectomies NOTES sont venues confirmer la faisabilité clinique de cette approche. Malgré ces résultats encourageants, quelques points sont à soulever concernant ces succès : premièrement les temps opératoires étaient significativement plus longs que pour des cholécystectomies laparoscopiques, et deuxièmement aucun cas n'a bénéficié d'une cholangiographie peropératoire dont la valeur n'est plus à démontrer pour exclure une éventuelle lésion de l'arbre biliaire.

limites de l'approche notes

En dépit de l'enthousiasme soulevé par la chirurgie NOTES, les limitations à son application clinique sont actuellement encore importantes. L'accès transluminal pose divers problèmes concernant la sécurité de sa réalisation et de sa fermeture, ainsi que les risques infectieux qui lui sont liés. De nouveaux instruments chirurgicaux miniaturisés et flexibles doivent être développés. Les optiques endoscopiques devraient offrir une meilleure vision et une certaine stabilité permettant une chirurgie transgastrique ou transcolique plus sûre. Des plate-formes endoscopiques multifonctionnelles seront nécessaires afin de retrouver des conditions de dissection permettant d'effectuer des gestes avec un contrôle précis. Ces limites sont actuellement le centre de recherches tant de l'industrie que des équipes développant la chirurgie NOTES expérimentale, démarche nécessaire assurant ainsi la sécurité de nos patients dans le futur.

futur de l'approche notes et de la chirurgie minimalement invasive

La chirurgie NOTES apparaît comme un grand espoir de rendre la chirurgie atraumatique et sera certainement influencée dans son développement par la demande de la population comme cela fût le cas lors de l'apparition de la laparoscopie. Nous devons, malgré l'enthousiasme soulevé par cette approche prometteuse, être les garants de la sécurité des patients en développant une chirurgie NOTES sûre et en validant ses résultats en les comparant aux techniques reconnues. La chirurgie NOTES aura certainement une influence importante dans la pratique chirurgicale courante dans le futur soit en tant que telle, soit au travers des avancées techniques qu'elle engendre. Si tel est le cas elle aura, et a déjà, une influence majeure sur la chirurgie minimalement invasive en la rendant encore moins invasive et sans cicatrice visible, par exemple au travers de mini-abord ombilical unique. Par ces avancées, elle permettra la réalisation de gestes endoscopiques diagnostiques ou thérapeutiques de plus en plus complexes qui feront le futur de la gastroentérologie interventionnelle. Finalement, on peut imaginer que la chirurgie NOTES, qui sera un jour couplée à la robotique chirurgicale, offrira des possibilités techniques encore seulement rêvées aujourd'hui.

La chirurgie sans cicatrice, après avoir été un mythe durant des décennies, semble devenir une réalité de par le développement de la chirurgie transluminale au travers d'orifices naturels. Ce domaine passionnant combinant expertises chirurgicale et endoscopique représente une unique opportunité de recherches et de pratiques multidisciplinaires pour le service de nos patients. Nous avons ainsi l'opportunité de construire le futur de la chirurgie et le devoir d'en garantir la sécurité pour que demain nous tendions vers une chirurgie non invasive encore plus respectueuse de l'image corporelle du patient.